کاهش وزن با جراحی

جراحی بای پس معده: هزینه،مزایا،عوارض و مراقبتها

عمل جراحی بای پس معده چیست؟

عمل بای پس معده، یکی از روش‌های جراحی کاهش وزن است که در آن با کاهش سایز معده و ایجاد یک راه فرعی و میان‌بر به‌وسیله روده کوچک، کالری کمتری جذب بدن فرد می‌شود و در نتیجه کاهش وزن اتفاق می‌افتد.

عمل بای پس باعث می‌شود بیمار با خوردن غذای کمتری به‌سرعت احساس سیری کند و تا مدت زمان زیادی گرسنه نشود. دلیل آن هم این است که تنها بخش کوچکی از معده غذا را در خود جای می‌دهد و روده کوچک بیشتر حجم غذا را از راه میان‌بر دفع می‌کند.

جراحی بای پس با دو روش متفاوت قابل انجام است. این عمل به صورت باز یا با روش بسته لاپاراسکوپی انجام می‌شود.

در روش لاپاراسکوپی با ایجاد چند برش کوچک عمل انجام می‌شود و باعث می‌شود بیمار بعد از عمل سریع‌تر بهبود یابد که به همین دلیل روش محبوب‌تری است.

 

اصطلاح جراحی بای پس معده به انگلیسی

به جراحی بای پس در انگلیسی و در اصطلاح پزشکی Gastric bypass surgery گفته می‌شود.

این جراحی در ابتدای قرن 21 چنان محبوب شده که در سال 2015 به‌عنوان کارآمدترین و بهترین روش برای جراحی چاقی معرفی شد.

 

جراحیGastric bypass surgery برای چه کسانی مناسب است؟

جراحی بای پس معده

 

این عمل برای افرادی مناسب است که یکی از ویژگی‌های زیر را دارند:

افرادی که شاخص توده بدنی (BMI)آن‌ها، 40 یا بالاتر است.

افرادی که شاخص توده بدنی آن ها 35 به بالا همراه با یک یا چند بیماری خطرناک باشد. عمده‌ترین این بیماری‌ها شامل دیابت نوع 2، فشار خون بالا و آپنه (وقفه تنفسی یا خفگی هنگام خواب) می‌شود.

 

مراحل و آمادگی لازم برای عمل جراحی BYPASS

این روش کارکردهای بسیاری دارد، اما شاخص‌ترین کارکرد آن‌ کمک به کاهش وزن به‌ویژه در افراد با شاخص توده بدنی (BMI) بالاتر از 40 است. در ادامه به مراقبت ها و مراحل انجام این عمل می‌پردازیم.

 

آمادگی پیش از عمل جراحی

بیمار از حدود سه هفته قبل از عمل جراحی بای پس معده باید روزانه یک قرص مولتی ویتامی، ب کمپلکس و آهن مصرف و از خوردن قرص‌های رقیق‌کننده خون مانند آسپرین خودداری کند.

 اگر بیمار قرص‌های گیاهی، مکمل یا قرص‌های ضدالتهاب مانند ایبوپروفن، ادویل، نوپرین و… مصرف می‌کند، باید از دو هفته قبل از عمل به پزشک خود اعلام و در صورت لزوم مصرف آن‌ها را قطع کند.

 

رژیم غذایی قبل از انجام عمل

هنگامی که بیمار تصمیم به جراحی بای پس معده گرفت، باید عادات غذایی خود را قبل از عمل به مرور تغییر دهد. این کار باعث می‌شود تا بعد از عمل، بدن زودتر با وضعیت تغییریافته سازگار شود.

علت دیگر برای رعایت این رژیم، کاهش یافتن سایز کبد است. این اتفاق باعث می‌شود دسترسی به معده آسان‌تر شود و احتمال آسیب دیدن دیگر اعضای بدن هنگام عمل کاهش یابد.

 
رژیم غذایی یک ماه قبل از عمل بای پس معده

بیمار از یک ماه قبل از عمل بای پس معده باید برای تغییر رژیم غذایی خود باید با پزشک صحبت کند .

اگر فرد قرص‌های هورمونی مانند قرص ضدبارداری مصرف می‌کند، باید مصرف آن‌ها را قطع کند. علاوه بر این، مصرف مایعات و نوشیدنی‌های کافئین‌دار مانند قهوه، چای و نوشابه را تاحد زیادی کاهش دهد.

 
رژیم غذایی روز قبل از عمل بای پس معده

روز قبل از جراحی باید تغذیه بیمار به مایعات رقیق شده محدود شود. بیمار 12 ساعت قبل از عمل نباید چیزی بخورد. وعده‌‌های مایع را به جای کربوهیدرات‌‌ها و پروتئین جایگزین کند. مصرف زیاد آب در تسهیل فرآیند عمل مفید است.

بیمارانی که دیابت دارند از این نکته غافل نشوند که مایعات مصرفی آن‌ها باید حاوی کربوهیدرات کافی برای تامین انسولین باشد.

 

معاینات و آزمایش‌‌های پیش از عمل BYPASS

معاینات بای پس معده

 

ممکن است بعضی از این آزمایش‌‌ها بنا به صلاح‌دید متخصص و نوع جراحی انجام نشود، اما عمده‌‌ترین این بررسی‌‌ها پیش از جراحی بای پس معده به شرح زیر است:

  • میزان پلاکت‌‌های خون
  • آزمایش ادرار
  • آزمایش پانل خون
  • سونوگرافی کامل از شکم و بدن و پستان
  • عکسبرداری از قفسه سینه
  • آندوسکوپی معده
  • الکتروکاردیوگرافی (نوار قلب)
  • تست عملکرد ریه
  • اکوکاردیوگرافی
  • بررسی خواب
  • ارزیابی‌‌های کاردیوگرافی
  • مشاوره قلب و عروق
  • و در صورت لزوم مشاوره بیهوشی.

 

انواع روش‌های انجامGastric bypass surgery

در عمل بای پس، معده به دو بخش کوچک و بزرگ تقسیم و به‌واسطه روده کوچک میانبری برای هضم غذا ایجاد می‌شود. این عمل با روش‌های مختلف قابل انجام است که از جمله مشهورترین آن‌ها می‌‌‌توان به عمل بای پس با روش Roux en-Y اشاره کرد که خود به دو صورت distal و proximal انجام می‌شود. جراحی مینی بای پس معده و جراحی اثنی عشری یا دوازدهه از دیگر روش‌های انجام عمل بای پس هستند.

 

مراحل جراحی بای پس معده به روش Roux en-Y

در روش Roux en-Y که از دیگر روش‌های این عمل مشهورتر است، جراح، معده را به دو قسمت تقسیم می‌‌‌کند. قسمت کوچک‌تر با توجه به شرایط بیمار، حجمی معادل ۵ تا ۱۰ درصد از کل معده را دارد.

بعد از ایجاد معده کوچک، روده باریک در۴۰، ۵۰ سانتی‌متری از معده قطع و قسمت انتهایی روده به معده کوچک پیوند زده می‌‌‌شود. غذا از این پس از این طریق وارد روده کوچک می‌‌‌شود.

بخش ابتداییِ روده قطع شده هم به معده‌‌‌ای که غذا در آن جریان دارد، وصل می‌‌‌شود تا صفرا و شیره پانکراس وارد روده شود. به‌عبارت ساده‌تر، قسمت بالایی معده بریده می‌‌‌شود تا مانع جذب بیشتر غذا و حتی کاهش اشتها شود. میزان و اندازه برش‌‌‌ها بسته به افراد و روش‌‌‌های مختلف، متغیر است. در این روش، بیمار احساس سیری یا بی‌‌‌میلی نسبت به غذای زیاد دارد.

 
انواع روش Roux en-Y

این عمل به دو روش دیستال و پروگزیمال انجام می‌شود. تفاوت این دو روش در این است که متخصص می‌تواند شاخه Roux را از قسمت عقب یا جلوی کولون عبور دهد. برخی از جراحان نیز ممکن است قسمت‌‌‌ انتهایی معده را بردارند. تفاوت دو روش پروگزیمال و دیستال فقط در این است که پیکربندی Y شکل روده و نقاط اتصال در روش جراحی مایل به کدام بخش روده، پروگزیمال یا دیستال است که به ترتیب قسمت فوقانی و تحتانی آن هستند. به‌طور مشخص، شاخص توده بدن افراد و تشخیص پزشک دلیل انتخاب روش‌‌‌های مختلف شاخه‌ای Roux یا پیکربندی Y برای جراحی است.

در ویدئوی زیر می‌توانید مراحل انجام عمل بای پس معده با این روش را مشاهده کنید.

 

 

جراحی مینی بای پس معده

این روش، جایگزینی برای روش Roux en-Y است که انتظار می‌رود به سبب عوارض کمتری که نسبت به دیگر روش‌های جراحی بای پس معده دارد، رفته‌رفته محبوبیت بیشتری پیدا کند.

در این روش، روده کوچک قطع نمی‌‌‌شود و معده کوچک شده به ۱۵۰ تا ۲۰۰ سانتی‌متری روده کوچک وصل می‌شود. به‌عبارت دیگر، روده کوچک و معده با یک آناستوموز (نقطه اتصال) به یکدیگر متصل می‌شوند و به همین علت این روش با نام بای پس تک آناستوموزی نیز در جهان شناخته می‌شود.

نتایج یک پژوهش، میزان انجام این جراحی را در آسیا 15 درصد و روش نرمال بای پس معده را 24 درصد تخمین زده است.

 از تفاوت‌‌‌های اصلی این دو روش با هم می‌‌‌توان به برگشت‌‌‌پذیری مینی بای پس اشاره کرد. همچنین در روش نرمال برخلاف مینی بای پس از دو آناستوموز استفاده می‌‌‌شود.

 

بای پس معده با روش جراحی اثنی‌عشر یا جابه‌جایی دوازدهه

 روش جراحی Roux-en-Y، باعث کاهش وزن چشمگیری می‌‌‌شود، اما خطرات کوتاه‌مدت و بلندمدت آن باعث‌شده متخصصان این حوزه به‌دنبال روش‌‌‌های ایمن‌‌‌تر، برگشت‌‌‌پذیر و به‌صرفه‌‌‌تری برای جایگزینی آن باشند.

از این‌رو، روش‌‌‌های دیگری مانند مینی‌‌‌ بای پس معده و جراحی اثنی‌عشر و قسمت انتهایی روده به‌وسیله آندوسکوپی پدیدار شد. البته این روش‌‌‌ها از زمان فراگیری در دهه 2000 تا امروز، میزان اندکی از جراحی‌‌‌های بای پس  را به خود اختصاص داده‌‌‌اند، اما پیش‌‌‌بینی می‌‌‌شود که این روش‌‌‌ها جایگزین مناسبی برای روش‌‌‌های پر ریسک‌‌‌تر Roux-en-Y باشند.

در جراحی به شیوه آندوسکوپی اثنی‌عشر، متخصص با قرار دادن لاینر میان ابتدای اثنی‌عشر (قسمتی از روده که به معده متصل می‌‌‌شود) و میان‌روده (mid-jejunum) واقع در روده کوچک، مانع ورود غذای هضم شده از اثنی‌عشر و بخش داخلی میان‌روده می‌‌‌شود. در حقیقت غذا از قسمت اعظم دوازدهه (اثنی‌عشر) عبور نمی‌کند و از میانبر ایجاد شده به قسمت انتهایی روده کوچک منتقل می‌شود. از آنجا که جذب غذا تنها در بخش انتهایی روده انجام می‌شود، به‌شدت در کاهش وزن تاثیرگذار است. این روش در کمتر از یک ساعت انجام می‌شود و به مراتب عوارض کمتری نسبت به دیگر روش‌‌‌های مرسوم دارد.

در ویدئوی زیر می‌توانید روش انجام این عمل را مشاهده کنید.

 

مدت زمان عمل BYPASS

زمان جراحی بای پس معده بسته به انواع روش‌های آن متفاوت است و می‌‌‌‌تواند از یک تا چهار ساعت متغیر باشد. به‌عنوان نمونه، جراحی مینی بای پس، که پیچیدگی کمتری نسبت به دیگر روش‌‌‌‌ها دارد، درنهایت یک ساعت زمان می‌‌‌‌برد.

 

عمل جراحی بای پس معده را چه متخصصی انجام می‌‌‌‌دهد؟

به سبب اهمیت این جراحی و شناختی که متخصص باید از دستگاه گوارش، جذب و هاضمه داشته باشد، موکداً توصیه می‌‌‌‌شود که این عمل به‌دست فوق‌تخصص جراحی چاقی انجام شود.

 

دوره نقاهت بای پس معده

در این جراحی وجود همراه بعد از عمل کمک شایانی به فرد می‎کند. پس از پایان عمل جراحی بای پس معده، بیمار به اتاق ریکاوری منتقل می‌شود تا به هوش بیاید.

 ممکن است پرستار از بیمار بخواهد که هر دو ساعت کمی راه برود. پس از گذشت یک روز، انجام آزمایش‌‌‌‌هایی همچون رادیولوژی و عکسبرداری از معده لازم است. از آنجا که بخش عمده این عمل لاپاراسکوپی است، برش‌‌‌‌های کوچک ایجاد شده به زمان کوتاهی برای بهبود نیاز دارند.

برای اطمینان خاطر از وضعیت بیمار و انجام معاینات متعدد همچون عکسبرداری‌‌‌‌ و… اغلب افراد باید بین 2 تا 3 روز را در بیمارستان بمانند. بیماران مختلف می‌‌‌‌توانند پس از 3 تا 5 هفته به فعالیت‌‌‌‌های عادی زندگی‌‌‌‌خود بازگردند.

 

محدودیت‌‌‌‌ها و مراقبت‌‌‌‌های پس از BYPASS

پس از عمل جراحی بای پس معده، فرد باید به مدت چند ساعت از خوردن و آشامیدن بپرهیزد، اما پس از این مدت، رفته‌رفته برای بهبود عملکرد معده و روده باید مایعات صاف‌شده مصرف کند.

بیمار به مرور زمان و پس از گذشت چند هفته می‌تواند از غذاهای رقیق و پس از آن از غذاهای نرم استفاده کند تا معده او توان هضم غذاهای جامد و سخت را به‌دست آورد.

بیمار ممکن است محدودیت‌‌‌‌های سختگیرانه‌‌‌‌تری نسبت به قبل داشته باشد. پزشکان عموماً توصیه می‌کنند که بیماران پس از عمل از مواد معدنی و مکمل‌‌‌‌هایی از جمله مولتی ویتامین همراه با آهن، کلسیم و ویتامین B12 استفاده کنند. ضمن اینکه ممکن است در چند ماه نخست پس از عمل، برای معاینات گوناگون نیاز به مراجعه به پزشک وجود داشته باشد.

 

توقعات بیمار پس از عمل

توقعات بای پس معده

 

طبق تحقیقات انجام شده انتظار می‌رود بعد از این عمل، در یک دوره زمانی نسبتا کوتاه، فرد 65 تا 80 درصد از وزن اضافی خود را از دست بدهد.

این جراحی می‌‌‌‌تواند اندازه معده را تا 90 درصد کاهش دهد. حجم معده معمولی یک انسان می‌‌‌‌تواند تا بیش از 1000میلی‌لیتر گسترش یابد؛ در حالی که حجم کیسه معده بای پس شده می‌‌‌‌تواند به 15 میلی‌لیتر برسد. تنها مقایسه این دو عدد می‌‌‌‌تواند چشم‌‌‌‌اندازی از اتفاقی که برای معده فرد بعد از عمل می‌‌‌‌افتد را ترسیم کند.

پس از جراحی و با گذشت زمان، اتفاق عمده‌‌‌‌ای که انتظار می‌رود رخ دهد در ارتباط میان معده و روده و همچنین توان روده کوچک برای ذخیره‌‌‌‌سازی بیشتر غذاست. رفته‌رفته ظرفیت عملکردی کیسه معده کوچک شده افزایش می‌‌‌‌یابد و بدن آن را می‌پذیرد و عملکرد خود را با آن تنظیم می‌کند؛ در نتیجه کاهش وزن اتفاق می‌‌‌‌افتد.

 

عوارض بای پس معده

 

مزایای عمل جراحی BYPASS

جراحی بای پس معده دارای مزایایی است که باعث شده طرفداران زیادی داشته باشد. در ادامه به برخی از این مزایا اشاره می‌کنیم.

استفاده از این روش،

  • دیابت نوع 2 را بهبود داده و در90 درصد موارد به‌طور کامل برطرف می‌‌‌‌کند. همچنین نسبت به دیابت نوع 2، تا 30 برابر جنبه پیشگیرانه دارد.
  • چربی خون بالا را در بیش از 70 درصد بیماران برطرف می‌‌‌‌کند.
  • فشار خون بالا را تا 70 درصد کنترل می‌‌‌‌کند که باعث می‌شود با مراقبت‌های پزشکی این عارضه به‌طور کامل درمان شود.
  • آپنه و وقفه‌‌‌‌ تنفسی هنگام خواب را به‌طور چشمگیری برطرف می‌‌‌‌کند و خروپف را از بین می‌‌‌‌برد.
  • ریفلاکس معده را در همه بیماران درمان می‌‌‌‌کند.
  • معمولا نشانه‌‌‌‌های بیماری وریدی ترمبوآمبولیسم (لختگی گرفتگی) برای مثال ورم پا را کاهش می‌‌‌‌دهد.
  • درد مفاصل و کمر را به‌طور چشمگیری تسکین داده یا درمان می‌کند.

همچنین،

  • یک تحقیق جامع در سال 2010 کاهش 29 درصدی مرگ و میر تا 15 سال پس از عمل را نسبت به فاکتورهایی چون جنسیت، سن و… نشان داده است.
  • برخی از روش‌‌‌‌های جراحی بای پس معده همچون مینی بای پس نسبت به روش‌های معمول مزایای بیشتری در کنترل کلسترول، فشار خون و دیابت نوع 2 دارند.
  • کوتاهی عمل جراحی در این روش، برای کسانی که توان بیهوشی طولانی‌مدت را ندارد، بسیار مفید است.

 

عوارض جراحی بای پس معده

این یک واقعیت است که هیچ عملی بدون عارضه نیست. در زیر به عمده‌‌‌‌ترین نگرانی‌‌‌‌ها درباره این جراحی اشاره می‌کنیم:

  • عدم جذب ویتامین‌‌‌‌هایی مانند B12 و D؛
  • در مواردی عمل منجر به سوء‌تغذیه و فقر غذایی می‌شود؛
  • احتمال بروز سندروم دامپینگ و ضرورت جراحی مجدد.
  • عوارض جراحی پس از 30 روز، برای عمل از طریق لاپاراسکوپی 7 درصد و برای روش برش باز 14.5 درصد گزارش شده است.
  • در یک جامعه آماری مشخص، صفر درصد مرگ و میر برای روش لاپاراسکوپی از 401 جراحی و 0.6 درصد برای روش‌‌‌‌های برش باز از 955 عمل گزارش شده است. به‌طور کلی، میانگین مرگ و میر عمل بای پس معده در جهان کمتر از یک درصد و تحقیقاً نیم درصد است.
  • مانند بسیاری از جراحی‌‌‌‌های شکمی، امکان بروز عوارض نادری همچون خونریزی، عفونت، فتق و سنگ صفراوی وجود دارد.
  • در روش‌‌‌‌های معمول یکی از عوارض می‌‌‌‌تواند نشت آناستوموز (همان رابط میان روده و معده) باشد. بروز این اتفاق در روش Roux-en-Y حدود دو درصد و در روش مینی بای پس حدود یک درصد است. همچنین تنگی این رابط می‌تواند یکی دیگر از اتفاقات نادر پس از این جراحی باشد.
  • زخم آناستوموز یکی دیگر از اتفاقاتی است که از یک تا 16 درصد بیماران ممکن است با آن روبه‌رو شوند. مهم‌‌‌‌ترین عوامل ایجاد چنین عارضه‌‌‌‌ای عبارتند از
  • وجود خون محدود شده در کیسه در نسبت با خون موجود در معده اصلی
  • تنش آناستوموز
  • اسید معده
  • باکتری هلیکوباکتر پیلوری
  • سیگار کشیدن
  • استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی

البته با رعایت صحیح مراقبت‌‌‌‌های پزشکی می‌‌‌‌توان از بروز چنین عوارضی پیشگیری کرد.

 

افراد مشهوری که عمل جراحی بای پس معده انجام داده‌‌‌‌اند

افراد سرشناس بسیاری در جهان عمل جراحی چاقی داشته‌‌‌‌اند.در ایران رضا داودنژاد، بازیگر مشهور سینما، جراحی بای پس معده را انجام داده است.

ال‌راکر، بازیگر و مجری مشهور امریکایی و روزن بار، استار جونز، ماما جُن شانن و… نیز از جمله افراد سرشناسی هستند که این روش را برای کاهش وزن اضافی خود برگزیده‌‌‌‌اند.

 

هزینه عمل بای پس معده در ایران

 این جراحی با توجه به روش‌های انجام عمل، خصوصی یا دولتی بودن بیمارستان و تجهیزاتی که مورد استفاده قرار می‌گیرد، در ایران در سال 99 میانگین قیمتی بین 28 تا 40 میلیون داشته است.

 

سوالات متداول

به اختصار در این بخش به عمده‌‌‌‌‌‌ترین سوالات متداول درباره جراحی بای پس معده پاسخ دهیم.

با روش‌‌‌‌‌‌ جراحی بای پس، چقدر می‌توان وزن کم کرد؟

به‌طور کلی انتظار می‌‌‌‌‌‌رود بیمار بتواند پس از عمل حداکثر تا 80 درصد از وزن اضافی خود را کم کند.

آیا وزن کاسته شده پس از جراحی بای پس، بدون بازگشت است؟

پایداری این وزن به عوامل متعددی بستگی دارد، اما در اغلب موارد به‌ویژه در روش مینی بای پس معده، وزن از دست رفته ثابت می‌‌‌‌‌‌ماند و پایدار است.

بعد از جراحی بای پس معده پیوسته احساس ریفلاکس دارم، دلیل آن چیست؟

بسیاری از بیماران به سبب عادات غذایی که داشته‌اند، مدتی طول می‌‌‌‌‌‌کشد تا خود را با وضعیت جدید هماهنگ کنند. احساس درد در شکم و ریفلاکس معده از شایع‌‌‌‌‌‌ترین احساسات پس از این عمل جراحی بوده و ممکن است تا یک سال همراه فرد باشد. مراجعه به پزشک و کم کردن حجم غذا در وعده‌‌‌‌‌‌ها و تقسیم آن به 5 وعده کوچک، به‌طور چشمگیری در کنترل این شرایط تاثیرگذار است.

چه مدت پس از انجام این جراحی می‌‌‌‌‌‌توان به محل کار بازگشت؟

در روش‌‌‌‌‌‌های مختلف عمل، دوره نقاهت متفاوت است، اما به‌طور میانگین این جراحی به دو تا سه روز بستری در بیمارستان و استراحت نسبتا کوتاه‌مدتی در منزل نیاز دارد. بیمار پس از گذشت دو تا سه هفته حتی بهتر از گذشته می‌تواند به انجام فعالیت‌‌‌‌‌‌های اجتماعی و شخصی خود بپردازد.

جراحی لاغری برای چه سنی مناسب است؟

به طور معمول، انجام این جراحی از سنین پایین مثلا 8 تا10 سالگی شروع و تا 65 سالگی انجام می‌‌‌‌‌‌شود.

آیا پس از عمل بای پس امکان بارداری وجود دارد؟

جراحی بای پس معده کوچک شده حتی به بهبود این اتفاق کمک می‌کند، اما باید بدانید که 4 تا 6 ماه بعد از عمل امکان حاملگی فراهم می‌‌‌‌‌‌شود.

چه مدت پس از عمل امکان مصرف قلیان، سیگار و مشروبات الکی وجود دارد؟

از آنجا که مصرف سیگار و الکل امکان ایجاد زخم آناستوموز و مسائلی از این دست را دارد، بیمار باید مصرف قلیان، سیگار و مواد الکی را دست‌کم تا یک تا دو ماه به عقب بیندازد.

آیا پیش از عمل نیز مصرف دخانیات را باید قطع کرد؟

در بسیاری از روش‌‌‌‌‌‌های جراحی چاقی بنا به نظر پزشک، بیمار باید حداقل یک هفته پیش از عمل از مصرف دخانیات خودداری کند.

در چه صورت بیمه تکمیلی هزینه عمل را تقبل نمی‌‌‌‌‌‌کند؟

اگر شاخص توده بدن فرد کمتر از 40 بوده و بیماری موثری نداشته باشد،عمل بای پس معده، زیبایی تلقی می‌‌‌‌‌‌شود و بیمه هزینه‌‌‌‌‌‌ای را به بیمار بازپس نخواهد داد.

 

منایع

 

https://www.healthline.com

https://health.ucsd.edu

نمایش بیشتر

مقالات مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا